Alimentación del prematuro.

Los avances en la neonatología han aumentado la sobrevida del prematuro < 1500g en todo el mundo y también en nuestro país, esto nos enfrenta a un número creciente de prematuros que debemos controlar y vigilar en su nutrición, crecimiento y desarrollo, y propone el desafío de hacer de ellos, individuos capaces de lograr todo su potencial para ser un adulto, integrado a la sociedad, mañana.

A pesar de que la mayoría de estos niños(as) recibe un manejo nutricional intensivo durante su estadía hospitalaria, después del alta y hasta hace poco tiempo atrás, estos niños(as) no recibían alimentación adecuada al alta. Desde Noviembre de 2003 se inicia en el país un programa de alimentación con leches especiales para prematuros (como parte del Programa Nacional de Alimentación Complementaria, PNAC) las cuales se usarán como complemento a la lactancia materna, cuando ésta sea insuficiente o no sea posible, durante el 1er año de edad corregida.

Actualmente, los prematuros con peso de nacimiento menor de 1500 gr. egresan del hospital cuando logran un peso alrededor de 2000 g, y a una edad gestacional corregida promedio entre 34 - 36 semanas. Esto significa que al alta, éstos niños(as) son aún prematuros, desnutridos, y están creciendo a velocidades aceleradas, incluso mayores que las de crecimiento intrauterino (recuperacionales) y con desarrollo en longitud y en perímetro cefálico también acelerados. Esto hace que las demandas de energía, proteínas, ácidos grasos esenciales, minerales como Ca, P, Na, Fe, Zn, vitaminas y otros micronutrientes, sean especiales y únicas para estos niños(as) durante este período. La investigación actual recomienda la leche humana de la propia madre, como fuente adecuada de alimentación, por sus beneficios nutricionales, protección inmunológica, beneficio psicológico (fortaleciendo el vínculo madre-hijo(a)-familia) y ventajas en el desarrollo. Sin embargo, una minoría de los prematuros de muy bajo peso de nacimiento deja el hospital alimentándose exclusivamente con leche materna, la mayor parte de ellos recibe lactancia parcial y deben por tanto ser suplementados con alguna fórmula que aporte los requerimientos nutricionales de esta etapa del crecimiento. Por otra parte, hay un grupo de estos niños(as) que egresan alimentados solamente con fórmula. Las recomendaciones en los aportes nutricionales para el prematuro son: energía 105 a 130 Kcal/kg/día; proteínas 3,5 a 4 g/kg/día; Fe 3 a 4 mg/kg/día (máximo 15 mg/día); Vitaminas D 400 U/día. Un aporte de volumen de 200 ml/kg/día, de leche materna o fórmula de término (energía de 65-70 cal/ 100 ml) puede lograr las recomendaciones de energía, pero no de proteínas y minerales. Alimentar con leche materna fortificada o fórmulas especiales para prematuros con un aporte de 150 a 180 ml/kd/día puede lograr las recomendaciones mencionadas y se ha demostrado que es seguro y beneficioso.

Todo prematuro que nace con las características antes mencionadas es beneficiario del programa y se debe evaluar previo al alta su situación de lactancia materna, para determinar en consecuencia cuál es la necesidad de apoyo en fórmulas de prematuros que requerirá ese niño(a) al alta, pudiendo encontrarse las siguientes situaciones:
a) Lactancia materna exclusiva y no requiere fórmula
b) Lactancia materna predominante. Aquel niño(a) que recibe el 50% o más de leche materna y requiere fórmula.
c) Formula de prematuro predominante: Aquel niño(a) que recibe menos del 50% de leche materna y requiere fórmula.
d) Fórmula exclusiva

¿Cómo determinar la situación de lactancia materna? ¿Cómo calcular la necesidad de fórmula?
1.- Estimar producción de leche en el centro hospitalario:
♣ a través de la extracción de leche
♣ pesando al niño(a) antes y después de mamar, se asume 1g = 1ml y al menos 8 mamadas diarias

2- Al volumen de alimentación que le corresponde (aproximado 200 ml /kg/día) se resta el volumen diario de leche materna estimado. La diferencia corresponde al volumen de fórmula a indicar.

Ejemplo: Prematuro que ha alcanzado 1900g de peso y está cercano al alta: se pesa pre mamada = 1900 g y después de amamantar P = 1930 g (debe ser pesado en las mismas condiciones de vestimenta y en la misma balanza). Estos 30 g de diferencia se asumen como volumen lácteo producido en esa mamada y suponiendo 8 mamadas diarias resulta en 240 ml al día (30 x 8). Ese niño(a) que pesa 1900 g debería recibir 380 cc al día (1,9 x 200), por lo tanto la leche materna corresponde a más del 50% de su requerimiento (240 ml de 380 ml totales). El volumen a indicar en fórmula será entonces 140 ml/día (380 ml – 240 ml).

Control general de los aspectos nutricionales de un niño(a) prematuro:
♣ Control en consultorio y en policlínico de seguimiento del nivel secundario.
♣ Vigilar crecimiento y desarrollo (peso, talla, perímetro craneano).
♣ Adecuación alimentación según lactancia materna, incremento ponderal, edad.
♣ Suplementación con micronutrientes (hierro, zinc, vit D, según capítulo anterior).
Clasificado el niño(a) según su ingesta, se indicará la entrega de leche correspondiente a través de un formulario especial.

Según situación de lactancia, corresponderá PNAC prematuros como se indica* :

Edad
Lactancia Exclusiva (1)
Lactancia Predominante (2)
Fórmula predominante
Alta a 40 semanas de edad corregida

Formula Prematuros 1,5 kg
Fórmula Prematuros 3 kg/mes
40 semanas hasta el 5to mes

Fórmula Prematuros 2 kg/mes
Fórmula Prematuros 4 kg/mes
* Recordar introducción de alimentación sólida por edad corregida entre el 4to-6to mes
(1) Madres con lactancia exclusiva: reciben además Leche Purita Fortificada 2
kg/mes
(2) Madres con lactancia predominante: reciben además Leche Purita Fortificada 1 kg/mes

A.- Lactancia Materna Exclusiva (LME) : No requiere fórmula, pero sí seguimiento estricto de su situación nutricional.
B.- Lactancia Materna Predominante( LMP) : El volumen de fórmula necesario se indicará en 2 o 3 tomas diarias.
C.- Fórmula de prematuro predominante (FPP) : El volumen de fórmula necesario se indicará fraccionándolo en tomas después de cada mamada.

Este análisis puede y debe reevaluarse en los controles posteriores en el policlínico de seguimiento de prematuros.

Después de los 6 meses y hasta el año de EGC :
· < 1000 g y/o portador de DBP : 3 kg/mes de fórmula de prematuro.
· > 1000 g y sin DBP : 3 kg/mes de fórmula de continuación para niño(a) de término.
Es importante recordar que el principal factor pronóstico de una lactancia exitosa en el prematuro es el volumen de producción de leche, por lo tanto, debemos incentivar y mejorar la producción de leche materna precozmente y desde el periodo intrahospitalario.

¿Cómo evaluar al niño(a) prematuro?
· Desde el alta (± 36sem) hasta las 40 semanas de edad corregida:
o a-velocidad de crecimiento ≥ 20g/kg/día
o b-Talla: 1 cm por semana
o c-Circunferencia craneana: 0,8 – 1 cm por semana
· Desde las 40 semanas a los 3 meses:
o Incremento 30 g por día (20 g - 30 g; 600 g a 900 g al mes). Si tiene buen incremento, pero la madre percibe que tiene poca leche: mantener indicación y controlar en 7 días. Si se considera que hay un cambio en la situación de lactancia, ejemplo, de situación de lactancia predominante pasa a fórmula predominante, debe aumentarse la entrega de leche (a la cantidad estipulada por mes).
o Se debe tener de base las curvas NCHS como guía (siempre por edad corregida):
§ Si sigue el mismo canal de peso: BIEN
§ Si cambia de canal de peso hacia arriba: BIEN!
§ Si cambia de canal hacia abajo: se debe EVALUAR LA INDICACIÓN Y DERIVAR (solución local)
o Aplicar curvas de crecimiento de prematuros, si se dispone
· Desde los 3 m hasta los 6 meses:
o Incremento: 15 g a 20 g al día; 450 g a 600 g al mes
o Curvas NCHS por edad corregida
o Curvas de prematuros, si se dispone
o Tener presente que estos niños(as) pueden desacelerar su crecimiento en peso, no así la talla que se mantiene o mejora su canal de crecimiento
· Desde los 6 m hasta los 12 m de edad corregida
o Curvas NCHS por edad corregida
o Curvas de prematuros, si se dispone
o (A esta edad corresponde introducir alimentación complementaria)

Información ibtenida de sitio Web Prematuros.cl