Retinopatía del prematuro

La retinopatía del prematuro (ROP) es una enfermedad angioproliferativa de la retina incompletamente vascularizada del prematuro de muy bajo peso de nacimiento o menor de 32 semanas, de etiología multifactorial. Se caracteriza por la aparición de anormalidades visibles en el fondo de ojo en el 2º-3º mes de vida postnatal y constituye actualmente la primera causa de ceguera infantil en Chile.

Patogénesis:

Entre las 15 y 18 semanas de gestación los vasos retinales comienzan crecimiento centrífugo desde el nervio óptico hacia la ora serrata. Este proceso puede verse afectado por distintos factores, pero lo fundamental es la alteración oxidativa del normal desarrollo vascular retinal. Se considera determinante el aumento de radicales libres a nivel local unido a bajos niveles sanguíneos de sustancias antioxidantes en relación a fenómenos de hiperoxia, hipoxia, isquemia y síndrome de reperfusión.

Incidencia:

Variable según las características de los niños estudiados, especialmente en relación inversa a la edad gestacional, peso de nacimiento y relación directa con la morbilidad. Un estudio realizado en el Hospital Barros Luco, demostró que el 30-45% de los menores de 1500 g. atendidos en ese centro presentó algún grado de ROP y de ellos, el 5% alcanzó ROP umbral con alto riesgo de ceguera. En nuestro Hospital el año 2003, se detectó ROP en el 45% de este grupo de prematuros. Las estimaciones del MINSAL, en base al Nº de partos en la región (10.000 aprox.), % de prematuros <32>

Factores de riesgo asociados:

• Trastornos circulatorios (hipotensión, shock).



• Oxigenoterapia prolongada (>28 días).



• Ventilación mecánica prolongada.



• Transfusiones (volúmenes de sangre transfundida +02)



• Apneas (reanimación).



• Deficiencia de Vitamina E (antioxidante y protector de membrana celular)



• Sobreexposición a la luz intensa (altera flujo retinal).



• Sepsis (metabolitos de la ciclooxigenasa).



• HIC (fluctuación de circulación cerebral y Pr. Endoretinal).



• Acidosis, hipocapnia, alcalosis.

Clasificación:

Se usa la clasificación internacional de ROP (I.C.R.O.P./84), según localización, severidad, extensión y presencia o ausencia de Enfermedad Plus.

Localización:

Según la distancia entre ora serrata y disco óptico (que es donde emergen los vasos a las 16 semanas de EG), se distinguen 3 zonas (ver esquema).

• ZONA I: Comprende un círculo en torno al disco óptico con un radio del doble de la distancia entre el disco óptico y la mácula.



• ZONA II: Desde el borde de la zona I hasta el borde de un círculo con centro en el disco óptico y un radio del disco hasta la ora serrata nasal.



• ZONA III: Desde el borde externo de la zona II hacia la periferia.

Severidad:

Se consideran 5 etapas:

• Etapa 1: Fina línea de demarcación entre retina vascular y avascular.



• Etapa 2: Solevantamiento sobre el plano de la retina formando un cordón o "ridge".



• Etapa 3: Mayor elevación del cordón vascular hacia el vítreo por proliferación fibrovascular con tejido de neoformación que le da un aspecto deshilachado.



• Etapa 4: Desprendimiento retinal parcial:
  o 4-a: Sin desprendimiento de la mácula.
  o 4-b: Con desprendimiento de la mácula.



• Etapa 5: Desprendimiento retinal total.

Extensión:

Se mide según los 12 husos horarios comprometidos:

• Enfermedad umbral: Es aquella que en el 50% de los casos puede producir ceguera afectando 5 husos horarios contiguos u 8 husos horarios alternos de ROP en etapa 3 y enfermedad plus.



• Enfermedad plus: Es la dilatación vascular progresiva y tortuosidad de vasos retinales posteriores. Además puede apreciarse ingurgitación del iris, rigidez pupilar, opacidad vítrea y hemorragia vítrea. Constituye un factor de mal pronóstico y rápida progresión de las alteraciones vasculares. Aunque regrese, presenta mayor riesgo de ambliopía, estrabismo, miopía y astigmatismo. También es más frecuente el glaucoma.



• Es importante el que debe intervenirse antes de 72 horas de efectuado el diagnóstico de enfermedad umbral.

Clínica:

Son de mayor gravedad los casos de inicio precoz (5-9 semanas), en zona I, con evolución a Enfermedad Plus y desprendimiento retinal.También se ha descrito una forma de aparición precoz y muy rápida evolución (Enfermedad Rush) que se presenta cuando en zona I, en cualquier etapa, se asocia Enfermedad Plus.
La ROP en zona III tiene buen pronóstico y se recupera totalmente (pero se asocia con mayor frecuencia a alteraciones de refracción).
El inicio en zona II evoluciona resolución o cicatrización parcial. Los niños con cicatrices residuales tienen mayor tendencia a degeneración o a desprendimientos posteriores de la retina. Por último, cuando hay desprendimiento retinal puede complicarse con glaucoma.

Detección precoz:

Es la base de un tratamiento útil durante la fase activa de la enfermedad. Debe realizarse mediante oftalmoscopía indirecta a partir de las 4 semanas post nacimiento.
Actualmente, la recomendación es que deben estudiarse los RN<33>

Tratamiento preventivo:

• General:
  o Prevención de la prematuridad
  o Prevención de la enfermedad pulmonar crónica.
  o Monitorización estricta de la oxigenación (Sat02 hasta 92% en fase aguda y hasta 95% en fase crónica).
  o Estabilidad circulatoria y metabólica.
  o Nutrición adecuada (Vit. E,A y àcidos grasos)



• Específico:
  o Prevención del desprendimiento retinal.

Tratamiento:

a. Panfotocoagulación con laser, diodo indirecto. Curativo en Enf. Umbral: Lo más recomendable en la actualidad (mejor agudeza visual, menos dolor, inflamación y escaras. Se efectúa bajo sedación-analgesia.
b.Vitrectomía: en caso de desprendimiento parcial o total de retina en pacientes con o sin tratamiento previo con panfotocoagulación.

Seguimiento tardío:

En todo prematuro de<1500 g, debe realizarse control oftalmológico anual dado que, además de las secuelas de ROP, presentan con más frecuencia vicios de refracción y ambliopía.